冠状动脉植入支架后，为何还会变窄？

目前，冠状动脉支架植入术（PCI）是治疗冠心病的有效手段之一，但某些患者术后仍然可能出现血管再度狭窄的现象，即冠状动脉支架再狭窄（ISR）。这种情况是什么原因造成的？又能否避免呢？请首都医科大学附属北京安贞医院风湿科主治医师杜娟来说说。

介入治疗后少数病情可能反复

作为目前治疗冠心病的有效治疗手段之一，冠状动脉支架植入术尤其适用于冠状动脉狭窄或堵塞的患者。通过这一介入治疗，能够有效恢复患者血流情况，缓解胸痛症状，改善心脏功能。

然而，某些患者即便实施了支架植入，血管依然可能再度狭窄，这一现象被称为冠状动脉支架再狭窄，高发时间为术后3个月至13个月。研究表明，冠状动脉植入支架治疗后有约20%的病例可能出现冠状动脉支架再狭窄，如果患者的冠状动脉病变本就很复杂，那么支架再狭窄的发生率可高达60%。

当冠状动脉支架再狭窄的程度超过中度时（即血管内径缩小超过50%），患者会出现心脏供血不足，再次反复出现活动后胸痛、胸闷，严重时可引起急性心肌梗死甚至发生心源性猝死。

哪些原因易导致冠脉支架再狭窄

临床上，导致冠状动脉支架再狭窄的原因复杂多样，常见的有以下3种。

1.患者血管病变情况特殊

冠状动脉钙化病变使血管壁变得非常坚硬，导致植入的冠脉支架难以完善扩张；分叉处的病变及开口（血管起始段与主干血管连接的部位）的病变位置较为特殊，血管结构的复杂性导致支架难以完整覆盖这些区域；小血管病变不容易找到匹配的支架，而长病变（血管病变范围较大）提供了血管内瘢痕组织增生的机会，这些情况都会增加支架再狭窄的风险。另外，对于接受过慢性完全闭塞手术或者心脏血管搭桥术的患者而言，由于血管的内膜及结构均发生了变化，出现支架再狭窄的风险也较高。

2.慢病因素影响手术效果

糖尿病尤其是血糖控制不佳的患者，容易出现血管内膜增生；高血压和高脂血症尤其是血压和血脂控制不佳的患者，血管长期受到压力和血管内脂质的攻击，会加速动脉粥样硬化的进程；慢性肾脏病患者由于肾功能受损，体内毒素积聚，血管的状态会变差，这些慢性病因素增加了支架再狭窄的发生率。此外，高龄和肥胖也可诱发支架再狭窄。

3.与支架类型和植入水平相关

金属裸支架就像是一个没有“保护层”的小金属网，撑开堵塞的血管后，虽然能暂时疏通血流，但因为它没有药物来控制血管内的修复反应，容易刺激血管内膜增生，增加再狭窄的风险。不过，随着药物涂层支架的更新迭代，支架再狭窄的发生率已明显降低。

另外，支架在植入时如果膨胀不完全或者贴壁不良，也会导致支架和血管壁之间出现空隙，影响血流，导致血管再次变窄。部分患者对支架表面的聚合物产生过敏反应，会引发炎症，影响血管健康。因此，合理选择支架类型、确保精确植入对减少支架再狭窄的发生至关重要。

少数情况下，风湿免疫性疾病会引起冠状动脉慢性炎症，进而影响血管壁的结构和功能。当风湿免疫性疾病患者出现心血管事件时，给已发炎的血管中植入支架，炎症反应可能导致血管壁增厚、组织增生，如不及时控制这种免疫活跃的炎症状态，患者便会反复出现支架再狭窄，带来灾难性的心血管事件。

如何降低术后再狭窄发生风险

根据冠心病的严重程度，确有必要实施冠状动脉支架植入术的患者，应积极接受手术干预，以延缓病情发展。但考虑到冠状动脉支架再狭窄发生的可能性，建议从3个方面做好准备，尽量降低其发生风险。

一是做好健康管理与症状监测。冠状动脉支架植入术后，患者需采取健康的生活方式，促进疾病的康复和预防并发症，如低盐、低脂饮食，以减轻心血管系统的负担；合理控制体重，避免肥胖给心脏带来额外压力；保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动对预后造成不良影响等。同时，患者需密切关注身体的反应，特别是活动后出现胸闷、胸痛、前胸有压迫感、气短或心慌等不适症状持续超过30分钟没有明显缓解时，应立即前往医院就诊。

二是遵医嘱规律药物治疗。患者术后应遵医嘱规律使用抗血小板药物，防止血栓形成和血管内壁增生，定期监测血压、血糖及血脂，使上述指标在心内科医生的指导下达到目标值。对于风湿免疫性疾病引起的支架再狭窄，需在医生指导下进行免疫抑制治疗，如使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂等药物来控制血管炎症。

三是定期复查。患者需进行定期复查，如心电图、超声心动图、冠脉CT等。有明显心前区不适症状者，还需完善冠脉造影、血管内超声或光学相干断层成像检查（OCT）。风湿免疫性疾病患者则要监测炎症指标，如血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体（一种血清蛋白质），以及血管影像学检查，全面评估支架再狭窄的免疫因素，以便及早干预。

（供图：视觉中国）

来源：北京日报客户端

记者：汪丹